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 Regresar  Formulario
de servicio |
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| Datos
personales del titular -Obligatorios-
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Apellido
y nombres
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Fecha de nacimiento |
Documento
de Identidad [Tipo y número]
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Domicilio |
| Cod.Postal |
Localidad |
Teléfono |
Provincia |
| Profesión |
Actividad |
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| Datos
de la Empresa -para facturación- |
| Razón
social |
Domicilio
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Localidad |
| Cod.Postal |
Provincia |
Teléfono |
Fax |
| C.U.I.T
/ C.U.I.L |
 Resp.Inscripto
Resp.No
inscripto |
Monotributo
Excento
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| • Es indispensable
presentar copia del C.U.I.T junto con la solicitud. |
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| Servicio de
Alojamiento y Mantenimiento Web |
| Dominio
.com |
Dominio
.com.ar |
Dominio adicional
.com
|
Dominio adicional
.com.ar |
Tipo
de Hosting
Comercial
Profesional
Mediano
Personal
Mini |
Tipo
de Servidor
Windows
NT
Unix |
Cuenta de
E-mail POP3
[su_nombre@su_dominio.com/.com.ar]
|
Cuenta de
E-mail POP3 adicional |
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Solicito a Madryn.Com
que los servicios contratados y/o prestados sean cobrados mediante
el sistema de débito en Cuenta Corriente y/o Caja de Ahorro.
En tal sentido autorizo expresamente a Madryn.Com
a debitar en la cuenta cuyos datos figuran a continuación,
los importes correspondientes. |
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| Datos Banco |
| Código |
Sucursal |
Tipo de cuenta
C.C.
C.A. |
| Número
de cuenta |
CBU [22 dígitos] |
| Apellido
y Nombres del Títular de la Tarjeta o Cuenta |
Firma del
Solicitante y/o Titular -Obligatorio- |
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