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 Datos personales del titular -Obligatorios-
Apellido y nombres
Fecha de nacimiento
Documento de Identidad  [Tipo y número]
Domicilio
Cod.Postal Localidad Teléfono Provincia
Profesión Actividad
 Datos de la Empresa -para facturación-
Razón social
Domicilio
Localidad
Cod.Postal Provincia Teléfono Fax
C.U.I.T / C.U.I.L Resp.Inscripto
Resp.No inscripto
Monotributo
Excento
• Es indispensable presentar copia del C.U.I.T junto con la solicitud.
 Servicio de Alojamiento y Mantenimiento Web
Dominio .com Dominio .com.ar
Dominio adicional .com
Dominio adicional .com.ar
Tipo de Hosting
Comercial Profesional Mediano Personal Mini
Tipo de Servidor
Windows NT Unix
Cuenta de E-mail POP3
[su_nombre@su_dominio.com/.com.ar]
Cuenta de E-mail POP3 adicional
Solicito a Madryn.Com que los servicios contratados y/o prestados sean cobrados mediante el sistema de débito en Cuenta Corriente y/o Caja de Ahorro.
En tal sentido autorizo expresamente a Madryn.Com a debitar en la cuenta cuyos datos figuran a continuación, los importes correspondientes.
 Datos Banco
Código Sucursal Tipo de cuenta
C.C.      C.A.
Número de cuenta CBU [22 dígitos]
Apellido y Nombres del Títular de la Tarjeta o Cuenta Firma del Solicitante y/o Titular -Obligatorio-
Lugar y fecha: Vendedor:
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